Gastroezofageálna refluxná choroba u detí: ruský pracovný protokol 2013

Uvažuje sa o patogenéze, klinických prejavoch, prístupoch k diagnostike gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) u detí. Je uvedená pracovná klasifikácia GERD, je predstavený protokol, ktorý definuje diagnostické a terapeutické opatrenia pre GERD u detí a detí

Uvažovala sa o patogenéze, klinických predstaveniach a prístupoch k diagnostike gastroezofageálnej refluxnej choroby (gerd) u detí. Bola predstavená pracovná klasifikácia GERD, bol predstavený protokol, ktorý definuje diagnostické a liečebné opatrenia pri GERD u detí a algoritmus akcií pre praktického lekára.

Na XX. Kongrese detských gastroenterológov v Rusku a SNŠ, ktorý sa konal v Moskve 19. - 21. marca 2013 pod záštitou Spoločnosti detských gastroenterológov Ruska, bol prijatý nový domáci pracovný protokol pre diagnostiku a liečbu gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) u detí. Protokol bol pripravený poprednými odborníkmi v oblasti detskej gastroenterológie a bol široko diskutovaný. Autori protokolu: V. F. Privorotsky, N. E. Luppova, S. V. Belmer, Yu. S. Apenchenko, N. V. Basalaeva, M. M. Gurova, A. A. Zvyagin, A. A. Kamalova, E. A. Kornienko, A. V. Myzin, N. V. Gerasimova, A. B. Moiseev, A. A. Nizhevich, D. V. Pechkurov, S. G. Semin, E. A. Sitnikova, E S. Dublin, A. I. Khavkin, P. L. Shcherbakov, S. I. Erdes.

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) je chronické recidivujúce ochorenie charakterizované určitými klinickými prejavmi pažeráka a extraesophageal a rôznymi morfologickými zmenami na sliznici pažeráka v dôsledku retrográdneho refluxu žalúdočného alebo gastrointestinálneho obsahu do nej. Niektoré terminologické nuansy je potrebné ihneď poznamenať. Po mnoho rokov sa v ruskom jazyku používal výraz „gastroezofageálny“, ktorý má v lekárskej terminológii „klasickú“ gréčtinu od slova „gastroesophagalis“. Termín „gastroezofageálny“ sa do ruského jazyka dostal z anglického jazyka na konci 90. rokov. v období masového nadšenia pre anglické výrazy a prakticky nahradil pôvodnú verziu. Napriek tomu, že prvý termín je z hľadiska lekárskej terminológie správny, otázku jeho návratu je možné vyriešiť iba kolektívne počas širokej diskusie..

GERD je multifaktoriálne ochorenie, ktorého bezprostrednou príčinou je gastroezofageálny reflux (GER). GER znamená nedobrovoľné vrhanie žalúdočného alebo gastrointestinálneho obsahu do pažeráka, ktoré je sprevádzané vstupom neobvyklého obsahu do pažeráka, čo môže spôsobiť fyzikálno-chemické poškodenie sliznice.

Skutočný výskyt GERD u detí nie je známy. Frekvencia detekcie refluxnej ezofagitídy u detí s ochorením tráviaceho systému je podľa rôznych autorov od 8,7% do 17% [1-3].

Tradične sa rozlišujú dve formy GER.

Fyziologická GER (koncept, ktorý má hlavne teoretický význam), ktorý sa vyskytuje u zdravých ľudí v akomkoľvek veku, sa pozoruje častejšie po jedle a vyznačuje sa frekvenciou najviac 50 epizód denne s trvaním najviac 20 s. Fyziologický GER nemá súčasne klinické ekvivalenty a nevedie k vzniku refluxnej ezofagitídy..

Patologická GER je základom pre vznik GERD, je pozorovaná kedykoľvek počas dňa, často nezávisí od príjmu potravy, vyznačuje sa vysokou frekvenciou a vedie k poškodeniu sliznice pažeráka..

Kyselinový reflux sa tiež vyznačuje vnikaním do neho prevažne žalúdočného obsahu (hlavnými škodlivými látkami sú pepsín a žalúdočná kyselina chlorovodíková) a zásaditým refluxom, keď sa žalúdočný a dvanástnikový obsah dostane do pažeráka (hlavnými škodlivými látkami sú žlčové kyseliny a pankreatické enzýmy)..

Výskyt patologického GER môže byť spojený s nedostatočnosťou srdca, zhoršením klírensu pažeráka, poruchou motility žalúdka a dvanástnika. Porušenie klírensu pažeráka a gastroduodenálnej motility je často spojené so zhoršenou funkciou autonómneho nervového systému rôzneho pôvodu. Dôležitými predispozičnými faktormi pre vznik GERD sú aj obezita, nediferencovaná dysplázia spojivového tkaniva a klzná hiátová hernia (HHH). Infekcia a eradikácia Helicobacter pylori (HP) nehrajú rozhodujúcu úlohu v genéze GERD, čo sa uvádza aj vo štvrtom Maastrichtskom konsenze [4]..

Provokujúcimi faktormi pre vznik GERD sú porušenie režimu a kvality výživy, stavy sprevádzané zvýšením intraabdominálneho tlaku (zápcha, neprimeraná fyzická aktivita, predĺžené nakláňanie kufra atď.), Patológia dýchania (bronchiálna astma, cystická fibróza, recidivujúca bronchitída atď.). ), niektoré lieky (anticholinergiká, sedatíva a hypnotiká, β-blokátory, dusičnany atď.), fajčenie, alkohol.

V štruktúre klinických prejavov GERD u detí sa rozlišujú príznaky pažeráka a pažeráka. Medzi prvé patria pálenie záhy, regurgitácia, príznaky mokrých škvŕn, grganie, odonofágia, dysfágia. Extraezofageálne príznaky sú reprezentované sťažnosťami naznačujúcimi zapojenie bronchopulmonálneho systému, orgánov ORL, kardiovaskulárneho systému a zubnej skloviny do procesu. Porucha spánku môže byť navyše dôsledkom GERD..

U detí sa najčastejšie vyskytuje bronchopulmonálna patológia spojená s GER (najmä broncho-obštrukčný syndróm a bronchiálna astma). Podľa rôznych zdrojov sa teda frekvencia GER pri bronchiálnej astme u detí pohybuje od 55% do 80% [5]. V takom prípade môže GER spôsobiť vývoj respiračných chorôb dvoma spôsobmi. Priama cesta je dôsledkom vniknutia aspiračného materiálu (refluxu) do lumen priedušiek, čo vedie k rozvoju diskriminácie, edému a bronchospazmu. Pri nepriamom (neurogénnom) mechanizme rozlišovania dochádza k edému a bronchospazmu v dôsledku reflexu z dolnej tretiny pažeráka, ktorý sa uzatvára na prieduškách pozdĺž aferentných vlákien nervu vagus. Tento reflex priamo závisí od závažnosti ezofagitídy..

Malo by sa tiež pamätať na možné vedľajšie účinky teofylínov a glukokortikoidových hormónov, ktoré sa široko používajú pri liečbe bronchiálnej astmy. Tieto lieky znižujú tonus kardie, čím vyvolávajú prielom antirefluxnej bariéry.

Plán prieskumu pre podozrenie na GERD u detí možno predstaviť nasledovne.

Povinné výskumné metódy:

  1. Denné sledovanie pH pažeráka a žalúdka (ak je vo výbave).
  2. Fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS) s biopsiou (ak je indikovaná).
  3. Histologické vyšetrenie biopsií sliznice pažeráka (najmenej dve).
  4. Kontrastná fluoroskopia horného gastrointestinálneho traktu (GIT) (v prípade podozrenia na štrukturálne zmeny v gastrointestinálnom trakte s predispozíciou na GER, SGPOD).

Ďalšie výskumné metódy:

  1. Meranie intraezofageálnej impedancie.
  2. Ultrazvuk pažeráka.
  3. Pulzná oscilometria dýchacích ciest.
  4. Rádioizotopová štúdia pažeráka.
  5. Manometria pažeráka.
  6. Stanovenie funkcie vonkajšieho dýchania.
  7. EKG (vrátane Holterovho monitorovania).

Môžu sa ukázať konzultácie kardiológa, pulmonológa, lekára ORL, zubára, ortopéda.

„Zlatým štandardom“ pre diagnostiku patologických GER je denné sledovanie pH v pažeráku, ktoré umožňuje nielen zaznamenávať reflux, ale aj určiť stupeň jeho závažnosti, ako aj zistiť vplyv rôznych provokačných momentov na jeho výskyt a zvoliť adekvátnu terapiu..

Pri hodnotení získaných výsledkov sa používajú štandardné ukazovatele prijaté po celom svete, vyvinuté T. R. DeMeesterom (tabuľka 1) [6].

Stanoví sa tiež refluxný index (IR), čo je pomer času štúdie k pH ezofagitídy stupňa III-IV na pozadí opakovaných liečebných cyklov..

  • Komplikácie GERD (krvácanie, striktúry, Barrettov pažerák).
  • Kombinácia GERD s posuvnou hiatálnou herniou.
  • U detí sa najčastejšie používa fundoplikácia Nissen, menej často operácie Tal, Dor, Toupe. V posledných rokoch sa aktívne zavádza laparoskopická fundoplikácia.

    Otázky klinického vyšetrenia GERD v pediatrickej praxi nie sú úplne rozvinuté. Je potrebné mať na pamäti, že GERD je chronické recidivujúce ochorenie, z čoho vyplýva potreba dohľadu pediatra alebo gastroenterológa pre túto skupinu detí pred ich prevodom do siete pre dospelých. Dohľad vykonáva miestny pediater, gastroenterológ polikliniky alebo okresný gastroenterológ. Podľa indikácií - konzultácie nasledujúcich odborníkov: kardiológ, pulmonológ, lekár ORL, zubár, ortopéd. Frekvencia vyšetrení je určená klinickými a endoskopickými údajmi a je najmenej dvakrát ročne. Frekvencia FEGDS sa určuje individuálne na základe klinických a anamnestických údajov, výsledkov predchádzajúcich endoskopických štúdií a trvania klinickej remisie..

    Vypracovaný protokol teda určuje na základe dôkazovej bázy najefektívnejšie diagnostické a terapeutické opatrenia pre GERD u detí, ako aj optimálny algoritmus akcií pre lekára..

    Literatúra

    1. Kovalenko A.A., Belmer S.V. Gastroezofageálna refluxná choroba // ošetrujúci lekár. 2008; 1,14-18.
    2. Van Soest E. M., Dieleman J. P., Siersema P. D., Sturkenboom M. C., Kuipers E. J. Zvyšujúci sa výskyt Barrettovho pažeráka v bežnej populácii // Gut. 2005; 54 (8): 1062-1066.
    3. Vandenplas Y., Rudolph C. D., Di Lorenzo C., Hassall E., Liptak G., Mazur L. a kol. Pokyny pre klinickú prax pri pediatrickom gastroezofageálnom refluxe: spoločné odporúčania Severoamerickej spoločnosti pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu (NASPGHAN) a Európskej spoločnosti pre pediatrickú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu (ESPGHAN) // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 498-547.
    4. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. A., Atherton J., Axon A. T., Bazzoli F., Gensini G. F., Gisbert J. P., Graham D. Y., Rokkas T., El-Omar E. M., Kuipers E. J. European Helicobacter Study Group. Liečba infekcie Helicobacter pylori - správa o konsenze Maastricht IV / Florencia // Črevá. 2012; 61 (5): 646–64. doi: 10.1136 / gutjnl-2012–302084.
    5. Thakkar K., Boatright R. O., Gilger M. A., El-Serag H. B. Gastroezofageálny reflux a astma u detí: systematický prehľad // Pediatrics. 2010; 125 (4): e925-930.
    6. Campos G. M., Peters J. H., DeMeester T. R., Oberg S., Crookes P. F., Mason R. J. Schéma expozície kyseline pažeráka pri gastroezofageálnej refluxnej chorobe ovplyvňuje závažnosť ochorenia // Arch Surg. 1999; 134 (8): 882–887.
    7. Privorotsky V.F., Luppova N.E. Kyselinou závislé choroby u detí (klinický obraz, diagnostika, liečba). Učebnica. príspevok. 2. vydanie, Rev. a pridať. SPb.: Vyd. dom SPbMAPO, 2005 136 s..

    S. V. Belmer *, 1, doktor lekárskych vied, profesor
    V.F. Privorotsky **, doktor lekárskych vied, profesor

    * GBOU VPO RNIMU je. N.I. Pirogova, ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva
    ** SPb GBUZ Konzultatívne a diagnostické centrum pre deti, Petrohrad

    5 faktov o gastroezofageálnej refluxnej chorobe u detí

    Bez ohľadu na to, či ste batoľa alebo tínedžer, občas bude trpieť hnačkami, tráviacimi ťažkosťami, nadmerným grganím, bolesťami žalúdka alebo pálením záhy. Stres spojený s veľkou udalosťou v živote dieťaťa (napríklad prvý školský deň, skúšky alebo športové udalosti) môže niekedy spôsobiť zažívacie ťažkosti.

    Keď sa však tieto poruchy trávenia u detí vyskytujú častejšie, je najlepší čas navštíviť špecialistu. Dieťa môže mať koniec koncov rôzne choroby tráviaceho traktu, jedným z nich je aj gastroezofageálny reflux (GERD), keď sa jedlo zo žalúdka vracia do pažeráka a spôsobuje nepríjemné príznaky.

    V prvom roku je pľuvanie u detí bežné. Zvyčajne trvá asi rok, kým sa úplne vytvorí dolný pažerákový zvierač. Ak reflux naďalej pretrváva, môže to viesť k neschopnosti normálneho priberania, podráždeniu pažeráka a problémom s dýchaním..

    Príznaky

    Pálenie záhy alebo kyslá dyspepsia sú najbežnejším znakom GERD.

    Pálenie záhy sa označuje ako pálenie v hrudníku. Začína sa to za hrudnou kosťou a pohybuje sa do krku a krku. Môže to trvať až 2 hodiny, často horšie po jedle. Ležanie alebo ohýbanie sa po jedle môže tiež viesť k páleniu záhy.

    Majú suchý kašeľ, príznaky astmy alebo ťažkosti s prehĺtaním. Nebudú mať klasické pálenie záhy..

    Každé dieťa môže mať rôzne príznaky..

    Bežné príznaky GERD u detí sú nasledujúce:

    • častá regurgitácia alebo grganie;
    • zlá chuť do jedla;
    • bolesť v žalúdku;
    • dieťa je počas kŕmenia príliš rozmarné;
    • časté zvracanie alebo zvracanie;
    • čkanie;
    • namáhavé dýchanie;
    • časté kašeľ, najmä v noci.

    Ďalšie, menej časté príznaky:

    • dieťa je často prechladnuté;
    • časté infekcie uší;
    • bolesť v krku ráno;
    • kyslá chuť v ústach;
    • zápach z úst;
    • strata zubov alebo kaz zubnej skloviny.

    Príznaky GERD môžu napodobňovať príznaky iných stavov.

    Príčiny ochorenia

    Gastroezofageálna refluxná choroba u detí je spôsobená zlyhaním dolného pažerákového zvierača. Pažerákový zvierač je sval na dne tráviacej trubice (pažeráka). V normálnom stave funguje ako ventil zabraňujúci spätnému toku.

    Sfinkter sa otvorí, aby umožnil jedlu vstúpiť do žalúdka, a potom sa zatvorí. Keď sa príliš často alebo príliš dlho uvoľňuje, žalúdočná kyselina sa vracia späť do pažeráka. Vyvoláva zvracanie alebo pálenie záhy..

    Dolný pažerákový zvierač zoslabne alebo sa uvoľní z určitých dôvodov:

    • zvýšený tlak na brucho z nadváhy, obezity;
    • Užívanie určitých liekov, vrátane antihistaminík, antidepresív a liekov proti bolesti, liekov na astmu
    • pasívne fajčenie.

    Niektoré potraviny ovplyvňujú svalový tonus pažerákového zvierača. Otvárajú ho dlhšie ako zvyčajne..

    Patria sem mäta, čokoláda a jedlá s vysokým obsahom tuku.

    Ostatné potraviny vyvolávajú nadmernú tvorbu žalúdočnej kyseliny. Jedná sa o citrusové plody, paradajky a paradajkové omáčky..

    Ďalšie príčiny GERD u dieťaťa alebo adolescenta:

    • chirurgický zákrok na pažeráku;
    • závažné vývojové oneskorenie alebo neurologické stavy, ako je detská mozgová obrna.

    Ktoré deti sú ohrozené?

    GERD je veľmi častá v prvom roku života dieťaťa. Často to prejde samo.

    Vaše dieťa je viac ohrozené GERD, ak:

    • Downov syndróm;
    • neuromuskulárne poruchy, ako je svalová dystrofia.

    Diagnostika

    Lekár môže zvyčajne diagnostikovať reflux po vyšetrení symptómov a anamnézy dieťaťa, ako to popisujú rodičia. Najmä ak sa tento problém vyskytuje pravidelne a spôsobuje nepríjemné pocity.

    Niekoľko testov môže pomôcť lekárovi diagnostikovať GERD. Diagnózu GERD možno potvrdiť jedným alebo viacerými testami:

    1. Rentgén hrude. Pomocou röntgenového žiarenia možno zistiť, že obsah žalúdka sa presunul do pľúc. Toto sa nazýva aspirácia..
    2. Prehltnutie bária. Táto metóda vám umožňuje preskúmať orgány horného tráviaceho systému dieťaťa - pažerák, žalúdok a prvá časť tenkého čreva (dvanástnika). Dieťa prehltne suspenziu bária a pokryje orgány tak, aby ich bolo možné vidieť na röntgenovom snímku. Potom sa urobí röntgenové vyšetrenie na kontrolu známok erózie, ulcerácie alebo abnormálnej prekážky.
    3. Kontrola PH. Tento test kontroluje pH alebo hladinu kyseliny v pažeráku. Tenká plastová hadička sa vloží do nosovej dierky dieťaťa, do hrdla a ďalej do pažeráka. Skúmavka obsahuje senzor, ktorý meria hladinu pH. Druhý koniec trubice, mimo tela dieťaťa, je pripevnený k malému monitoru. Hladina pH sa zaznamenáva 24 - 48 hodín. Počas tejto doby môže dieťa vykonávať bežné činnosti..

    Budete si musieť viesť denník o všetkých príznakoch, ktoré dieťa cíti a ktoré môžu súvisieť s refluxom. Patrí sem zvracanie alebo kašeľ. Mali by ste tiež sledovať čas, druh a množstvo jedla, ktoré vaše dieťa zje. Kontrolujú sa hladiny pH v porovnaní s aktivitou dieťaťa počas tohto časového obdobia.

  • Najlepším diagnostickým testom na ezofagitídu je biopsia pažeráka, ktorá sa často robí počas endoskopie hornej časti gastrointestinálneho traktu. V endoskopii sa cez ústa zavádza pružná plastová trubica s malou kamerou na konci a stláča sa hrdlom do pažeráka a žalúdka. Počas tohto testu, ktorý trvá asi 15 minút, sa starostlivo skontrolujú príznaky zápalu v stenách pažeráka a žalúdka. Počas biopsie sa odoberajú kúsky vrstvy povrchového tkaniva. Kontrolujú sa pod mikroskopom. Výsledky endoskopie vás nenechajú dlho čakať: hiatálna kýla, vredy a zápaly sa dajú ľahko zistiť. Presná diagnóza niekedy vyžaduje výsledky biopsie, ktoré budú pripravené deň alebo dva po endoskopii.
  • Manometria pažeráka. Týmto testom sa kontroluje sila svalov pažeráka. Týmto testom sa dá zistiť, či má dieťa problémy s refluxom alebo prehĺtaním. Malá trubička sa vloží do nosovej dierky dieťaťa, potom do hrdla a pažeráka. Prístroj potom meria tlak, ktorý majú svaly pažeráka v pokoji..
  • Štúdium evakuačnej funkcie žalúdka. Tento test sa vykonáva s cieľom ubezpečiť sa, že žalúdok dieťaťa správne posúva obsah do tenkého čreva. Oneskorené vyprázdnenie žalúdka môže spôsobiť reflux do pažeráka.
  • Liečba

    Liečba GERD u detí bude závisieť od príznakov, veku a celkového zdravotného stavu. Bude to závisieť aj od závažnosti stavu..

    Zmeny stravovania a životného štýlu

    V mnohých prípadoch môže zmena stravy a životného štýlu pomôcť zmierniť príznaky GERD. Porozprávajte sa s odborníkom o zmenách, ktoré môžete urobiť.

    Tu je niekoľko rád, ako lepšie zvládnuť príznaky:

    Pre kojencov:

    • Po kŕmení držte dieťa vo vzpriamenej polohe po dobu 30 minút;
    • pri kŕmení z fľaše by mal byť cumlík vždy naplnený mliekom. Dieťa nebude pri jedle prehĺtať príliš veľa vzduchu;
    • pridávanie ryžovej kaše do doplnkových jedál môže byť pre niektoré deti prospešné;
    • počas dojčenia alebo kŕmenia z fľaše nechajte dieťa niekoľkokrát odgrgnúť.

    Pre staršie deti:

    • postupujte podľa jedálnička dieťaťa. Obmedzte vyprážané a tučné jedlá, mätu, čokoládu, nápoje s kofeínom, limonády a čaj, citrusové plody a džúsy a výrobky z paradajok.
    • pozvite svoje dieťa, aby jedlo menej v jednom jedle. Ak má vaše dieťa hlad, pridajte si medzi kŕmením malé občerstvenie. Vyvarujte sa prejedaniu dieťaťa. Nech ti povie, keď je hladný alebo nasýtený;
    • podávajte večeru 3 hodiny pred spaním.

    Iné metódy:

    • požiadajte svojho lekára, aby skontroloval lieky vášho dieťaťa. Niektoré lieky môžu dráždiť žalúdok alebo pažerák;
    • nenechajte svoje dieťa ležať alebo ísť spať ihneď po jedle;
    • lieky a iná liečba.

    Lieky

    Lekár môže predpísať lieky na zmiernenie príznakov. Niektoré lieky sa predávajú bez lekárskeho predpisu.

    Všetky lieky na reflux fungujú inak. Dieťa alebo dospievajúci môže potrebovať kombináciu liekov, aby úplne zvládol príznaky.

    Antacidá

    Lekári často odporúčajú najskôr antacidá na zmiernenie refluxu a iných príznakov GERD. Lekár vám povie, aké antacidá môžete dať svojmu dieťaťu alebo tínedžerovi. Najčastejšie sú Maalox, Gaviscon, Almagel.

    H2 blokátory

    Blokátory H2 receptorov v žalúdku znižujú produkciu kyseliny. Poskytujú krátkodobú úľavu pre mnoho ľudí s príznakmi GERD. Môžu tiež pomôcť pri liečbe porúch pažeráka, aj keď nie tak dobre ako iné lieky..

    Medzi typy blokátorov H2 patria:

    • Cimetidín;
    • Famotidín;
    • Nizatidín;
    • Ranitidín.

    Ak sa u dieťaťa alebo dospievajúceho objaví pálenie záhy po jedle, môže lekár predpísať antacidum a H2 blokátor. Antacidá neutralizujú žalúdočnú kyselinu, zatiaľ čo H2 blokátory chránia žalúdok pred nadmernou produkciou kyseliny. V čase, keď antacidá vyprchajú, H2 blokátory kontrolujú žalúdočnú kyselinu.

    Inhibítory protónovej pumpy (PPI)

    PPI znižujú množstvo kyseliny, ktorú produkuje váš žalúdok. PPI sú lepšie pri liečbe príznakov refluxu ako H2 blokátory. Môžu vyliečiť väčšinu ľudí s GERD. Lekári často predpisujú PPI na dlhodobú liečbu tohto ochorenia.

    Niekoľko PPI je k dispozícii na lekársky predpis, vrátane:

    • Ezomeprazol;
    • Lansoprazol;
    • Omeprazol;
    • Pantoprazol;
    • Rabeprazol.

    Operatívna liečba

    V závažných prípadoch refluxu je možné vykonať chirurgický zákrok - fundoplikáciu. Lekár môže odporučiť túto možnosť, ak dieťa nepriberá na váhe kvôli zvracaniu, má problémy s dýchacím systémom alebo silné podráždenie pažeráka..

    Intervencia sa vykonáva ako laparoskopická operácia. Je to bezbolestná metóda s rýchlym pooperačným zotavením..

    Dieťaťu sa robia malé rezy a do jedného z rezov sa umiestni malá tuba s kamerou na konci, aby sa mohla pozrieť dovnútra..

    Chirurgické nástroje prechádzajú ďalšími rezmi. Chirurg sa pozerá na obrazovku videa, aby videl žalúdok a ďalšie orgány. Horná časť žalúdka sa obopína okolo pažeráka, čo vytvára úzky pás. Posilňuje dolný pažerákový zvierač a významne znižuje reflux.

    Chirurg vykonáva operáciu v nemocnici. Dieťa dostane celkovú anestéziu a po 1 až 3 dňoch môže opustiť nemocnicu. Väčšina detí sa vráti k svojim bežným denným činnostiam po 2 až 3 týždňoch.

    Endoskopické techniky, ako je endoskopické šitie a vysokofrekvenčné vlny, pomáhajú regulovať GERD u malého počtu ľudí. Na endoskopické šitie sa používajú malé stehy na stlačenie zvierača.

    Vysokofrekvenčné vlny vytvárajú tepelné poškodenie, ktoré pomáha napínať sval zvierača. Chirurg vykonáva obe operácie pomocou endoskopu v nemocnici alebo ambulantne.

    Výsledky takýchto endoskopických techník nemusia byť také dobré ako výsledky fundoplikácie. Lekári neodporúčajú používať tieto metódy.

    Gastroezofageálna refluxná choroba u detí. Klinické pokyny.

    Gastroezofageálna refluxná choroba u detí

    • Zväz pediatrov Ruska

    Obsah

    • Kľúčové slová
    • Zoznam skratiek
    • Pojmy a definície
    • 1. Stručné informácie
    • 2. Diagnostika
    • 3. Liečba
    • 4. Rehabilitácia
    • 5. Prevencia a dispenzárne pozorovanie
    • 6. Ďalšie informácie ovplyvňujúce priebeh a výsledok ochorenia
    • Kritériá na hodnotenie kvality lekárskej starostlivosti
    • Bibliografia
    • Dodatok A1. Zloženie pracovnej skupiny
    • Príloha A2. Metodika vývoja usmernení
    • Príloha A3. Súvisiace dokumenty
    • Príloha B. Algoritmy riadenia pacientov
    • Príloha B. Informácie pre pacientov
    • Príloha D.

    Kľúčové slová

    • Gastroezofageálny reflux
    • Refluxná ezofagitída
    • Hernia pažeráckeho otvoru bránice
    • Pálenie záhy
    • Dysfágia
    • Intraezofageálny pH meter
    • Manometria pažeráka.

    Zoznam skratiek

    AR - antirefluxná zmes

    NOS - žiadna iná indikácia

    GER - gastroezofageálny reflux

    GERD - gastroezofageálna refluxná choroba

    NDR - duodenogastrický reflux

    PPI - inhibítory protónovej pumpy

    CT - počítačová tomografia

    MRI - magnetická rezonancia

    LES - dolný zvierač pažeráka

    NERD - neerozívna refluxná choroba

    PB - Barrettov pažerák

    PS - nestráviteľné polysacharidy

    SGPOD - posuvná hiátová hernia

    Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie

    ICHS - chronická gastroduodenitída

    ERD - erozívna refluxná choroba

    Pojmy a definície

    V týchto pokynoch sa nepoužívajú nové a úzko zamerané odborné výrazy..

    1. Stručné informácie

    1.1 Definícia

    Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) je stav, ktorý sa vyvíja, keď reflux žalúdočného obsahu do pažeráka spôsobuje rušivé príznaky a / alebo vedie ku komplikáciám (Vakil N. a kol., 2006)..

    1.2 Etiológia a patogenéza

    GERD je multifaktoriálne ochorenie, ktoré je priamo spôsobené gastroezofageálnym refluxom (GER). GER je nedobrovoľné vrhanie žalúdočného alebo gastrointestinálneho obsahu do pažeráka sprevádzané vstupom do pažeráka obsahu, ktorý pre neho nie je charakteristický, čo môže spôsobiť fyzikálno-chemické poškodenie sliznice pažeráka. Patogenézu GERD možno charakterizovať ako určitý druh „šupín“, na jednej strane ktorých sú faktory „agresie“ (nadmerné vylučovanie kyseliny chlorovodíkovej; agresívne účinky lyzolecitínu, žlčových kyselín, pankreatickej šťavy na duodeno-žalúdočný reflux; niektoré lieky a niektoré potraviny), na ďalšie - faktory "ochrany" (antirefluxná funkcia kardie; odolnosť sliznice pažeráka, účinný klírens, včasná evakuácia obsahu žalúdka). Prevalencia faktorov agresie s dostatočnou ochranou, defektov ochrany s relatívne pokojnou úrovňou agresívnych faktorov alebo kombinácia agresie s nedostatočnou ochranou vedie k rozvoju GERD..

    1.3 Epidemiológia

    Frekvencia detekcie refluxnej ezofagitídy u detí s chorobami tráviaceho systému sa pohybuje od 8,7% do 17%. Prevalencia GERD v detstve nie je známa, čo je spôsobené rozmanitosťou klinických a morfologických variantov ochorenia a nedostatkom jednotného systémového prístupu k diagnostike a liečbe..

    1.4 Kódovanie podľa ICD-10

    Gastroezofageálny reflux (K 21):

    K21.0 - Gastroezofageálny reflux s ezofagitídou;

    K21.9 - Gastroezofageálny reflux bez ezofagitídy.

    Príklad formulácie diagnózy:

    Gastroezofageálna refluxná choroba (refluxná ezofagitída II-B stupňa), stredne silná forma.

    1.5 Klasifikácia

    V roku 2006 sa na Svetovom kongrese gastroenterológie v Montreale navrhlo rozlíšiť 3 formy GERD:

    • neerozívny (NERD), ktorý predstavuje približne 60% všetkých prípadov ochorenia;
    • erozívna (ERB), tvoriaca asi 35%;
    • Barrettov pažerák, ktorý predstavuje 5% prípadov GERD.

    Všeobecne uznávaná klasifikácia GERD neexistuje. Ruská pracovná klasifikácia je uvedená nižšie.

    Pracovná klasifikácia GERD u detí (Privorotsky V.F., Luppova N.E., 2006)

    I. Závažnosť GER (podľa výsledkov endoskopického vyšetrenia):

    • GER bez ezofagitídy,
    • GER s ezofagitídou (stupeň I-IV),
    • Stupeň motorických porúch v zóne gastroezofageálneho spojenia (A, B, C).

    II. Závažnosť GER (podľa výsledkov röntgenového vyšetrenia):

    • GER (I-IV),
    • Posuvná hiátová kýla (HHH).

    III. Extraezofageálne prejavy GERD:

    • Bronchopulmonárne,
    • Otorinolaryngologické,
    • Kardiologické,
    • Zubné.

    IV. Komplikácie GERD:

    • Barrettov pažerák
    • Striktúra pažeráka
    • Posthemoragická anémia

    Endoskopická klasifikácia ezofagitídy

    Systém endoskopických znakov GER u detí (podľa G. Tytgata modifikovaného V.F. Privorotským).

    Morfologické zmeny

    0 stupňov - bez vizuálnych príznakov zápalu sliznice pažeráka.

    I. stupeň - stredne výrazný ložiskový erytém a / alebo uvoľnenie sliznice brušného pažeráka.

    II. Stupeň - rovnaká + celková hyperémia brušného pažeráka s ložiskovým fibrinóznym plakom a možný výskyt jednotlivých povrchových erózií, častejšie lineárnej formy, umiestnených na vrcholoch slizničných záhybov..

    III stupeň - rovnaký + šírenie zápalu do hrudného pažeráka. Viacnásobná (niekedy splývajúca) erózia, nie kruhová. Možná zvýšená kontaktná zraniteľnosť sliznice.

    IV stupeň - vred pažeráka. Barrettov syndróm. Stenóza pažeráka.

    Poruchy motora

    A. Stredne výrazné motorické poruchy v oblasti LPS (vzostup Z-línie až o 1 cm), krátkodobý provokačný medzisúčet (pozdĺž jednej zo stien) prolapsu do výšky 1 - 2 cm, znížený tón LPS.

    B. Jasné endoskopické príznaky nedostatočnosti srdca, celkový alebo medzisúčet provokovaný prolaps do výšky viac ako 3 cm s možnou čiastočnou fixáciou v pažeráku.

    C. Rovnaký + výrazný spontánny alebo provokovaný prolaps nad nohami bránice s možnou čiastočnou fixáciou

    Príklad endoskopickej správy:

    Refluxná ezofagitída II-B stupňa.

    2. Diagnostika

    2.1 Sťažnosti a anamnéza

    Klinické prejavy GERD sú rozmanité a početné, často charakterizované:

    • trvalé zvracanie;
    • regurgitácia;
    • grganie;
    • čkanie;
    • ranný kašeľ;
    • pocit horkosti v ústach;
    • pálenie záhy;
    • bolesť v hrudi;
    • dysfágia;
    • nočné chrápanie;
    • záchvaty dýchavičnosti;
    • poškodenie zubnej skloviny.

    Spravidla sa príznaky ako pálenie záhy, bolesť na hrudníku, bolesť krku a chrbta pozorujú už pri zápalových zmenách na sliznici pažeráka, t.j. s refluxnou ezofagitídou. Je užitočné zistiť, ktoré faktory zvyšujú alebo znižujú príznaky refluxu: poloha tela, stravovacie návyky a lieky. Mnoho autorov zdôrazňuje, že refluxná ezofagitída spôsobuje bolesti podobné angíne pectoris, ale nesúvisí so srdcovými chorobami. Tento prejav refluxnej ezofagitídy je charakterizovaný výskytom bolesti s vodorovnou polohou tela a úľavou od bolesti užívaním antacíd..

    Je obvyklé izolovať príznaky pažeráka a pažeráka.

    Pálenie záhy, ktoré je kľúčovým problémom u dospelých pacientov s GERD, môže v pediatrickej praxi chýbať. Navyše veľa detí, najmä v predškolskom veku a na základnej škole, ktoré dokonca pociťujú pálenie záhy ako také, ani zďaleka nie sú schopné charakterizovať ich..

    Regurgitácia je pasívny pohyb žalúdočného obsahu cez pažerák a ďalej do ústnej dutiny. Zhoršuje sa v polohe na chrbte alebo pri naklonení kmeňa (v dôsledku zvýšeného vnútrobrušného tlaku). Príznakom „mokrej škvrny“ je výskyt belavej škvrny na vankúši po spánku, pocit zvýšeného množstva tekutiny v ústach. Vznik symptómu je spôsobený pažerákovým reflexom. Najčastejšie sa tento príznak zaznamenáva u malých detí, u ktorých je zvyčajne spôsobený hypersaliváciou. Výskyt symptómu „mokrej škvrny“ u školákov takmer jednoznačne naznačuje vážne motorické poruchy ezofagogastrickej prechodovej zóny.

    Vytvorenie vzduchu, kyslé, horké. Pichanie na vzduchu po ťažkom jedle alebo sóde sa považuje za fyziologický jav. Trpké grganie je charakteristické ani nie tak pre GER, ako pre duodenogastrický reflux (DGR). Kyslé grganie pacienti často hodnotia ako pálenie záhy..

    Opakovaná bolesť na hrudníku, bolesť alebo nepríjemné pocity, keď jedlo prechádza pažerákom (odonofágia). Vyvíja sa v dôsledku podráždenia receptorov bolesti pažeráka regurgitáciou. U detí sa pozoruje pomerne zriedka, hoci v praxi dospelých je podľa mnohých autorov syndróm bolesti na druhom mieste po pálení záhy..

    Dysfágia je pocit „kómy“ za hrudnou kosťou. Táto sťažnosť je založená na porušení motorickej funkcie pažeráka. Porušenie motility pažeráka funkčnej genézy je možné pri rôznych dyskinézach pažeráka, ako aj v dôsledku neurogénneho spazmu kruhových svalov hltana alebo ústia pažeráka, napríklad u hysterických jedincov. Staršie deti definujú dysfágiu ako pocit zadržiavania potravy za hrudnou kosťou počas alebo po prehltnutí. Niektoré deti, aby sa zbavili dysfágie, si pomáhajú tým, že často prehĺtajú, pijú jedlo s vodou, stláčajú hrudník, pri prehĺtaní zaujmú nútenú polohu, trochu sa predklonia. Dysfágia, ktorá sa vyskytne po konzumácii akéhokoľvek jedla, je typickejšia pre ezofagitídu a po užití tekutého jedla - pre funkčné poruchy. Vzhľad tohto príznaku po konzumácii tuhej stravy je často zaznamenaný na pozadí závažnej organickej patológie (nádor, striktúra, stenóza). Je možná paradoxná dysfágia, keď tuhé jedlo prejde lepšie ako tekuté jedlo a veľké kusy sú lepšie ako malé (Lichtensternov príznak). Na začiatku dysfágie je dôležitá teplota prijatého jedla (veľmi studené alebo teplé jedlo sa zhoršuje). Okrem toho emócie, unáhlené jedlo, konzumácia suchého jedla, konzumácia určitých potravín (napríklad tomel), strach môžu spôsobiť krátkodobú dysfágiu, dokonca aj u zdravých jedincov..

    Extraezofageálne príznaky sú hlavne sťažnosti naznačujúce zapojenie bronchopulmonálneho systému, orgánov ORL, kardiovaskulárneho systému a zubov do procesu:

    • Útoky na kašeľ a / alebo dusenie, hlavne v noci; po ťažkom jedle;
    • Predĺžený priebeh bronchiálnej astmy napriek adekvátnej základnej liečbe.
    • Neustále kašeľ
    • Apnoe
    • „Prilepené“ jedlo v krku alebo pocit „hrčky“ v krku v dôsledku zvýšeného tlaku v hornom pažeráku.,
    • Cítiť šteklenie a chrapľavý hlas
    • Bolesť uší
    • Arytmie, ako aj fenomén predĺženia PQ intervalu
    • Erozia zubnej skloviny

    Niektorí pacienti nemusia mať žiadne klinické príznaky GER a ich skutočnosť sa potvrdzuje na základe špeciálnych výskumných metód (napríklad fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS) vykonávaných na patológiu žalúdka a dvanástnika). Na druhej strane, u určitej časti pacientov s výrazným klinickým obrazom GER môžu endoskopické príznaky tejto choroby chýbať (takzvaný endoskopicky negatívny variant GERD). V tomto prípade by mali existovať dostatočne výrazné klinické prejavy pažeráka a pažeráka, preukázaná skutočnosť o existencii GER a pomerne dlhé trvanie ochorenia (najmenej 6 mesiacov)..

    • Diagnóza GERD u detí je klinicky založená na závažnosti príznakov alebo znakov, ktoré môžu byť spojené s GER.
    • Subjektívne príznaky sú nespoľahlivé u dojčiat a detí do 12 rokov. Väčšina podozrení na príznaky GER je nešpecifická.
    • Diagnóza GERD sa stanoví, iba ak je frekvencia alebo trvanie refluxu nadmerné, ak je prítomná ezofagitída alebo ak sú príznaky a príznaky zreteľne spojené s epizódami refluxu, s výnimkou alternatívnych diagnóz..

    Diagnóza GERD nie je pochýb o tom v nasledujúcich prípadoch:

    • syndróm zvracania a regurgitácie u malých detí s „úzkostnými príznakmi“: opakované zvracanie pri fontáne, krv vo zvratkoch, zvracanie s žlčou, strata hmotnosti, opakovaná respiračná patológia.
    • dominuje nad ostatnými gastroenterologickými sťažnosťami na „pažerákovú“ symptomatológiu, čo významne znižuje kvalitu života pacienta.
    • Barrettov pažerák.
    • ak má dieťa extraezofageálne prejavy spojené s GER.

    2.2 Fyzikálne vyšetrenie

    Žiadne fyzické príznaky patognomické pre GERD.

    2.3 Laboratórna diagnostika

    Neexistujú žiadne laboratórne príznaky patognomické pre GERD.

    2.4 Inštrumentálna diagnostika

    • Odporúča sa vykonať ultrazvukové vyšetrenie (US) hornej časti gastrointestinálneho traktu testom na vodný sifón.

    Odporúčanie stupňa B, úroveň dôkazu 2b

    Poznámky: Vizualizácia pažeráka štandardnými ultrazvukovými technikami je zložitá. Použitie duálnej Dopplerovej kontroly však zlepšuje diagnostiku ochorení pažeráka. V prvej fáze štúdie sa skenovanie vykonáva v epigastriu cez oblasť pažeráckeho otvoru bránice vo vodorovnej polohe a v niektorých prípadoch s hlavou odhodenou dozadu. V druhom štádiu je žalúdok naplnený vodou v množstve 300 - 500 ml, aby sa optimalizovalo vyšetrenie pažeráka a stien žalúdka, identifikácia GER a zmeranie priemeru pažeráka v čase hltanu. Vizualizácia pažeráka je zvyčajne možná na 1,5 - 2,5 cm brušnej oblasti. Pre normálny priemer pažeráka u detí sa berú hodnoty 7-10 mm. Priemer dolnej tretiny pažeráka väčší ako 11 mm (13 mm počas hltana) môže naznačovať vznik posuvnej hiátovej hernie (HHH). S priemerom viac ako 13 mm (počas hltanu 15 mm alebo viac) sa záver o HHPD u detí stáva prakticky spoľahlivým.

    • Odporúča sa FEGDS.

    Odporúčanie stupňa A, úroveň dôkazu 1a

    Poznámky: Štúdia hodnotí stav sliznice pažeráka, ako aj závažnosť motorických porúch v spojení pažeráka a žalúdka. Štúdia umožňuje s istotou diagnostikovať množstvo vrodených vývojových chýb pažeráka (atrézia, stenóza, „krátky pažerák“ atď.), Získaných ochorení zápalovej a nezápalovej genézy. Metóda je tiež nenahraditeľná pri diagnostike nádorových ochorení pažeráka, cudzích teliesok a pri sledovaní stavu pažeráka po operácii. Pri vykonávaní FEGDS sa osobitne skúma stav dolného pažerákového zvierača (LES): hodnotí sa stupeň uzavretia kardie, výška Z-línie, nepriame príznaky kĺzavej kýly pažeráckeho otvoru bránice (HES). Primerané hodnotenie stavu sliznice pažeráka, najmä brušnej oblasti, má mimoriadny význam. Je potrebné venovať pozornosť závažnosti zápalu, prítomnosti ložísk ektopie, polypoidných formácií, trhlín, ako aj lokalizácii, typu a počtu erózií a vredov. Pri popise prolapsu žalúdočnej sliznice do pažeráka by mal endoskopista uviesť výšku prolapsu (v centimetroch), jednostrannosť (pozdĺž jednej steny) alebo jeho kruhovitosť, ako aj trvanie fixácie prolapsového komplexu v pažeráku. Spoľahlivá endoskopická diagnostika SGPOD sa stáva v prípade detekcie vysokého (nad nohami bránice, t.j. viac ako 3 - 4 cm) kruhového prolapsu subkardiálneho žalúdka do pažeráka s čiastočnou fixáciou prolapsového komplexu (do 3 - 5 sekúnd a viac). Stanovenie príznakov „kužeľa“ alebo „lievika“ završuje diagnostickú zložku endoskopického záveru „SGPOD“. Napriek tomu je v prípade detekcie relatívne nízkeho prolapsu a pri pretrvávajúcom podozrení na SGHPD potrebné ďalšie röntgenové vyšetrenie..

    • Diagnostická hodnota endoskopického vyšetrenia sa významne zvýši, keď sa počas vyšetrenia odoberú bioptické vzorky správnej veľkosti a umiestnenia. Biopsia pažeráka počas FEGDS sa odporúča na diagnostiku Barrettovho pažeráka a iných príčin ezofagitídy iných ako GER.

    Odporúčanie stupňa B, úroveň dôkazu 2b

    Poznámky: Je dôležité poznamenať, že aj malé odchýlky v technike biopsie ovplyvňujú spoľahlivosť histológie ako diagnostickej metódy na stanovenie refluxnej ezofagitídy. Pre spoľahlivú diagnostiku je potrebné odobrať najmenej dve biopsie (najlepšie 4) vo vzdialenosti dvoch alebo viacerých centimetrov nad líniou Z.

    • Odporúča sa röntgenová diagnostika.

    Odporúčanie stupňa A, úroveň dôkazu 1c

    Poznámky: Vyšetrenie báriom a pažerákom pomocou bária sa spravidla vykonáva v čelnom a bočnom výbežku a v Trendelenburgovej polohe s miernou brušnou kompresiou. V štúdii sa hodnotila priepustnosť suspenzie, priemer pažeráka, kontúry, elasticita stien, patologické zúženie, expanzia ampúl, peristaltika a reliéf sliznice. Pri zjavnom refluxe tvoria pažerák a žalúdok röntgenograficky postavu „slona so zdvihnutým chobotom“ a na oneskorených rádiografoch sa v pažeráku znovu objaví kontrastná látka, ktorá skutočnosť refluxu potvrdzuje. Metóda má veľký význam pri diagnostike SGPOD, anomáliách vo vývoji pažeráka, pri hodnotení následkov úrazov a chirurgických zákrokov a je nevyhnutná pri diagnostike funkčných ochorení pažeráka. Podľa literatúry je špecifickosť röntgenového vyšetrenia v diagnostike SGPH 94%.

    Prostý röntgenový snímok hrudníka a žalúdka odhalí plynovú bublinu umiestnenú nad bránicou. Pri kontraste s pažerákom nie je pod bránicou žiadny brušný pažerák, prítomnosť žalúdočného reliéfu sliznice pažeráka na úrovni otvoru bránice a vyššie. Prítomnosť troch alebo štyroch záhybov a vyšších v suprafrenickej časti naznačuje, že patria do žalúdočnej sliznice. Nepriame príznaky hernií sú vyhladenie alebo absencia Hisovho uhla, odchýlka pažeráka od bránice a chrbtice a GER..

    Nevýhody tejto metódy zahŕňajú skutočnosť, že rádiografia nie vždy umožňuje fixáciu malých hernií a tiež poskytuje vysoké ožiarenie..

    • Ak sú štandardné terapeutické režimy neúčinné, odporúča sa merať kyslosť média - intraezofageálna pH-metria (denné sledovanie pH).

    Odporúčanie stupňa B, úroveň dôkazu 2b

    Poznámky: Jedna z najdôležitejších metód umožňuje presne zachytiť reflux kyslého obsahu žalúdka do pažeráka. Jeho použitím je možné nielen opraviť samotný fakt okyslenia pažeráka, ale aj odhadnúť jeho trvanie. V súčasnosti sa používajú acidogastrometre rôznych modifikácií, počítačové systémy pre štandardné, 2 - 3-hodinové meranie pH a pre denné monitorovanie pH..

    Pri vyšetrovaní detí sa používajú štandardné 2, 3 alebo 5-kanálové sondy pH. Jeden zo senzorov je umiestnený v pažeráku 5 cm nad srdcom. Hĺbku zasunutia sondy možno vypočítať pomocou Bischoffovho vzorca upraveného M. A. Kurshinom a V. M. Muravyovou (1987):

    kde X je dĺžka sondy v cm, Y je výška dieťaťa.

    Známky patologického GER (podľa 3-hodinového pH metra) sú:

    1) zníženie pH v pažeráku pod 4 na 5 minút alebo viac;

    2) stanovenie najmenej 3 epizód refluxu do 5 minút;

    3) obnovenie pH v pažeráku po dobu presahujúcu 5 minút.

    Iba kombinácia všetkých troch znakov môže sebavedome diagnostikovať patologické „kyslé“ GER.

    Malo by sa pamätať na to, že v mnohých prípadoch je možné dosiahnuť falošne negatívny výsledok pri rutinnej metóde pH v pažeráku. Na zvýšenie citlivosti metódy sa používajú špeciálne funkčné testy: zmena polohy tela pacienta počas štúdie, test s fyzickou aktivitou (drepy, ohyby atď.).

    Podľa mnohých vedcov je „zlatým štandardom“ na stanovenie patologickej GER už dlhé roky denné sledovanie pH, ktoré umožňuje nielen zaznamenávať reflux, ale aj určiť stupeň jeho závažnosti, ako aj zistiť vplyv rôznych provokačných momentov na jeho výskyt a zvoliť adekvátnu terapiu..

    Štúdia sa vykonáva špeciálnou ultratenkou sondou, ktorá sa zavádza intranazálne a pacientovi nesťažuje jedlo, neovplyvňuje spánok a ďalšie fyziologické potreby..

    GERD u detí

    Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) u detí je chronické opakujúce sa ochorenie, ku ktorému dochádza vtedy, keď je obsah žalúdka a počiatočných častí tenkého čreva retrográdne vrhnutý do lúmenu pažeráka. Hlavné príznaky pažeráka: pálenie záhy, grganie, dysfágia, odonofágia. Extraezofageálne prejavy: obštrukcia bronchiálneho stromu, zlyhanie srdca, dysfunkcia orgánov ORL, erózia zubnej skloviny. Na stanovenie diagnózy sa používa intraezofageálna pH-metria, EGDS a ďalšie techniky. Liečba závisí od závažnosti GERD a veku dieťaťa vrátane úpravy stravovania a životného štýlu, antacíd, PPI a prokinetiky alebo fundoplikácie..

    • Príčiny
    • Klasifikácia
    • Príznaky GERD u detí
    • Komplikácie GERD u detí
    • Diagnóza GERD u detí
    • Liečba GERD u detí
      • Prognóza a prevencia GERD u detí
    • Ceny liečby

    Všeobecné informácie

    Refluxná choroba pažeráka je polyetiologické ochorenie, ktorého hlavnou príčinou je nedobrovoľný návrat obsahu žalúdka alebo dvanástnika do lúmenu pažeráka. Prvýkrát tento termín navrhol M. Rosetti v roku 1966. GERD je jednou z najbežnejších gastrointestinálnych patológií v pediatrii. Toto ochorenie postihuje 9% až 17% detí. U viac ako 80% pacientov je GERD spojená s bronchiálnou astmou. Patológia je diagnostikovaná s rovnakou frekvenciou u mužov a žien. Charakteristické je zvýšenie chorobnosti s vekom: do 5 rokov je frekvencia GERD 0,9: 1000, od 5 do 15 rokov je choroba zistená u 23% detí. Približne 30% pacientov s potvrdenou diagnózou má komplikácie. U niektorých pacientov sa z dlhodobého hľadiska môžu vyvinúť zhubné novotvary pažeráka..

    Príčiny

    Gastroezofageálny reflux je priamym dôsledkom gastroezofageálneho refluxu (GER). Odborníci označujú ako hlavný patogenetický faktor kontakt žalúdočnej šťavy a chymu so sliznicou dolnej tretiny pažeráka. Normálna kyslosť v lúmene srdcového oddelenia je neutrálna alebo mierne zásaditá (pH 6,0-7,7), reakcia obsahu žalúdka je kyslá (pH 1,5-2,0). Pri kontakte kyslého obsahu so stenou pažeráka, ktorá nie je prispôsobená podobnému prostrediu, dôjde k fyzikálno-chemickému poškodeniu sliznice, ktoré je základom choroby..

    Patogeneticky je tvorba gastroezofageálneho refluxu u detí spôsobená nedostatočnosťou srdcového zvierača pažeráka, poruchou klírensu, motorickou dysfunkciou žalúdka a čriev. Hlavnými príčinami týchto porúch sú dysfunkcia autonómneho nervového systému, nadváha, klzná hiátová hernia a dysplázia spojivového tkaniva. Iracionálna výživa, zvýšené vylučovanie žalúdočnej šťavy, neustále zvyšovanie intraabdominálneho tlaku (plynatosť, zápcha, predĺžené predkláňanie kufra atď.), Ochorenia dýchacieho systému (cystická fibróza, častá bronchitída, bronchiálna astma) a množstvo liekov (anticholinergiká, nitráty, blokátory β-adrenergných receptorov, barbituráty atď.).

    Klasifikácia

    V domácej pediatrii sa gastroezofageálna refluxná choroba u detí klasifikuje s prihliadnutím na stupeň poškodenia pažeráka a extraezofageálne prejavy..

    Podľa stupňa poškodenia pažeráka sa rozlišujú:

    1. GERD bez ezofagitídy.
    2. GERD s ezofagitídou. Existujú 4 stupne závažnosti. V stupni I sa zistí lokálna hyperémia sliznice a / alebo jej uvoľnenie. II. Stupeň sa prejavuje celkovou hyperémiou, lokálnymi fibrinóznymi usadeninami a zriedkavými eróziami na záhyboch. Na III. Stupni sú zmeny podobné predchádzajúcim, navyše existuje veľké množstvo erózií umiestnených na rôznych úrovniach pažeráka. Stupeň IV je charakterizovaný vznikom krvácajúceho vredu, ťažkej stenózy a Barrettovho pažeráka.
    3. GERD so zhoršenou pohyblivosťou srdcového pažeráka. Má 3 stupne: A, B a C. Stupeň A sa prejavuje miernou dysfunkciou srdcového zvierača, krátkodobým medzisúčtom vyvolaným prolapsom 1 - 2 cm. Stupeň B je sprevádzaný výraznými známkami nedostatočnosti zvierača, úplným alebo medzisúčtom provokovaným výhrezom o 3 cm a viac. Stupeň C je charakterizovaný živými známkami nedostatočnosti zvierača, predĺženým provokovaným alebo spontánnym prolapsom nad pedikulami bránice..

    Medzi extraezofageálnymi prejavmi sú:

    • bronchopulmonálna - príznaky bronchiálnej obštrukcie
    • otolaryngologická - poruchy hlasu, bolesť a nepohodlie v orgánoch ORL
    • srdcové - arytmie alebo iné poruchy srdcového vodivého systému
    • zubná - erózia zubnej skloviny.

    Príznaky GERD u detí

    Príznaky gastroezofageálneho refluxu u detí sa delia na dve skupiny: príznaky spojené s gastrointestinálnym traktom (pažerák) a príznaky nesúvisiace s gastrointestinálnym traktom (extraezofageálny). U dojčiat a pacientov v predškolskom veku sú hlavnými klinickými prejavmi GERD zvracanie (zriedka - krvavé pruhy), regurgitácia a nedostatočné priberanie. V niektorých prípadoch dochádza k narušeniu dýchacieho systému, až k zástave dýchania alebo náhlej smrti. U dospievajúcich a detí staršej vekovej skupiny sa zreteľnejšie sleduje obraz gastrointestinálnych porúch, pozoruje sa pálenie záhy a dysfágia. Bez ohľadu na vek môže GERD vykazovať meteorologickú závislosť, nespavosť, bolesti hlavy a emočnú nestabilitu..

    Prejavy pažeráka sú priamym dôsledkom dopadu vyhodeného obsahu na stenu pažeráka. Primárnym a najbežnejším (ale nevyžaduje sa) príznakom je pálenie záhy. Následne dôjde k regurgitácii, kyslému alebo trpkému grganiu. Mnoho pacientov má príznak mokrej škvrny, ktorá po spánku zanecháva na vankúši belavú stopu. Príčinou jeho vývoja je hypersalivácia, ktorá je charakteristická pre zhoršenú pohyblivosť srdcového pažeráka. Môže sa vyskytnúť odonofágia (bolesť na hrudníku pri jedle) a dysfágia, ktorá sa prejavuje pocitom kómy v hrudníku. Niekedy neexistujú klinické prejavy gastroezofageálneho refluxu, zmeny sa zistia až pri inštrumentálnom vyšetrení. Je možná aj opačná možnosť, keď na výraznej klinike GERD nie je možné zistiť endoskopické príznaky ochorenia.

    Všetky extraezofageálne príznaky gastroezofageálneho ochorenia u detí sú rozdelené do skupín. Najčastejšie je GERD sprevádzaná bronchopulmonálnymi prejavmi (až v 80% prípadov). Spravidla sa pozoruje bronchiálna astma a broncho-obštrukčný syndróm sprevádzané záchvatovým kašľom alebo dýchavičnosťou po jedle a v noci. Tieto príznaky sú často spojené s grganím a pálením záhy. Pri adekvátnej liečbe GERD bronchiálna obštrukcia klesá alebo úplne zmizne. Medzi typické otolaryngologické príznaky patrí šteklenie a trenie jedla v krku, chrapot, tlak na krku a hornej časti hrudníka, bolesť ucha a kašeľ nezávislý od potravy. Srdcové prejavy GERD sú spôsobené ezofagokardiálnym reflexom, ktorý môže spôsobiť sínusové arytmie, extrasystoly a fenomén spomalenia intraatriálneho vedenia - zvýšenie intervalu PQ. Odontogénnymi príznakmi GERD je tvorba erózie na zubnej sklovine.

    Komplikácie GERD u detí

    S predĺženým priebehom liečby a absenciou adekvátnej liečby gastroezofageálneho refluxu sa u detí môžu vyvinúť komplikácie vo forme stenózy pažeráka, posthemoragickej anémie a Barrettovho pažeráka..

    Stenóza pažeráka je zúženie lúmenu orgánu, ktoré je výsledkom procesu zjazvenia ulceróznych defektov na sliznici. Zároveň sa na pozadí chronického zápalu a postihnutia paraezofageálnych tkanív vyvíja periesofagitída. Posthemoragická anémia je klinický a laboratórny komplex symptómov, ktorý sa objavuje v dôsledku dlhotrvajúceho krvácania z erózií pažeráka alebo zovretia črevných slučiek v pažerákovom otvore bránice. Anémia pri GERD je normochromická, normocytová, normoregeneratívna, hladina železa v sére je mierne znížená. Barrettov pažerák je prekancerózny stav, pri ktorom je dlaždicový vrstvený epitel charakteristický pre pažerák nahradený valcovitým. Deteguje sa u 6% až 14% pacientov. Takmer vždy degeneruje do adenokarcinómu alebo spinocelulárneho karcinómu pažeráka.

    Diagnóza GERD u detí

    Diagnóza gastroezofageálneho refluxu u detí je založená na štúdiu anamnézy, klinických a laboratórnych údajoch a výsledkoch inštrumentálnych štúdií. Z histórie sa pediatrovi podarí zistiť prítomnosť dysfágie, príznaku „mokrej škvrny“ a ďalších typických prejavov. Fyzikálne vyšetrenie zvyčajne obsahuje len málo informácií. V KLA možno zistiť pokles hladiny erytrocytov a hemoglobínu (s posthemoragickou anémiou) alebo neutrofilnej leukocytózy a posun leukocytového vzorca doľava (s bronchiálnou astmou)..

    Intraezofageálna pH-metria sa považuje za zlatý štandard v diagnostike GERD. Technika umožňuje priamo identifikovať GER, posúdiť stupeň poškodenia sliznice a objasniť príčiny vývoja patológie. Ďalším povinným diagnostickým postupom je EGDS, ktorého výsledky určujú prítomnosť ezofagitídy, závažnosť ezofagitídy (I-IV) a poruchy motility pažeráka (A-C). Röntgenové vyšetrenie s kontrastom umožňuje potvrdiť skutočnosť gastroezofageálneho refluxu a zistiť provokujúcu gastrointestinálnu patológiu. Pri podozrení na vývoj Barrettovho pažeráka je na zistenie metaplázie epitelu indikovaná biopsia. V niektorých prípadoch sa používa ultrazvuk, manometria, scintigrafia a impedančné merania pažeráka..

    Liečba GERD u detí

    Existujú tri oblasti liečby gastroezofageálneho refluxu u detí: neliečivá terapia, farmakoterapia a chirurgická korekcia srdcového zvierača. Taktika detského gastroenterológa závisí od veku dieťaťa a závažnosti ochorenia. U malých detí je terapia založená na nedrogovom prístupe, ktorý zahŕňa posturálnu terapiu a výživovú korekciu. Podstatou pozičnej liečby je kŕmenie v uhle 50-60 °, udržanie vyvýšenej polohy hlavy a hornej časti tela počas spánku. Diéta spočíva v použití zmesí s antirefluxnými vlastnosťami (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR). Realizácia liečby liekom sa určuje individuálne, v závislosti od závažnosti GERD a celkového stavu dieťaťa.

    Plán liečby GERD u starších detí je založený na závažnosti ochorenia a prítomnosti komplikácií. Liečba bez liekov spočíva v normalizácii výživy a životného štýlu: spánok so zdvihnutým koncom hlavy o 14-20 cm, opatrenia na zníženie hmotnosti pri obezite, s vylúčením faktorov, ktoré zvyšujú vnútrobrušný tlak, zníženia množstva skonzumovaného jedla, zníženia tukov a zvýšenia bielkovín v strave, vylúčenia používanie provokačných liekov.

    Zoznam farmakoterapeutických látok používaných v pediatrickej GERD obsahuje inhibítory protónovej pumpy - PPI (rabeprazol), prokinetiká (domperidón), normalizátory motility (trimebutín), antacidá. Kombinácie liekov a predpísaných režimov sú určené formou a závažnosťou GERD. Chirurgický zákrok je indikovaný pri výraznej GER, neúčinnosti konzervatívnej terapie, rozvoji komplikácií, kombinácii GERD a hiátovej hernie. Zvyčajne sa Nissenova fundoplikácia vykonáva, menej často - podľa Doura. Laparoskopická fundoplikácia sa vykonáva, ak je k dispozícii príslušné vybavenie..

    Prognóza a prevencia GERD u detí

    Prognóza gastroezofageálneho refluxu je u väčšiny detí priaznivá. S tvorbou Barrettovho pažeráka existuje vysoké riziko malignity. Spravidla je vývoj malígnych novotvarov v pediatrii mimoriadne zriedkavý, avšak u viac ako 30% pacientov v nasledujúcich 50 rokoch života sa v postihnutých častiach pažeráka vyskytuje adenokarcinóm alebo karcinóm dlaždicových buniek. Prevencia GERD zahŕňa vylúčenie všetkých rizikových faktorov. Hlavnými preventívnymi opatreniami sú racionálna výživa, s vylúčením príčin dlhodobého zvyšovania vnútrobrušného tlaku a obmedzenia príjmu provokujúcich liekov..